“提高质量 贴近临床”案例

案例名称：冰盐袋冷敷提高甲状腺术后护理服务质量

申报单位：中国医科大学附属第四医院第七普通外科（日间外科、甲状腺外科、减重代谢外科）病房

案例内容： 

一、研究背景

近年来，甲状腺肿瘤的发病率在全球激增。手术是治疗甲状腺肿瘤的首选治疗手段。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（tran soral endoscopic thyroidectomy vestibular approach， TOETVA）逐渐兴起，真正做到颈部“无瘢痕”，受到广大爱美人士的欢迎。中国医科大学附属第四医院2022年7月至2024年3月开展甲状腺手术患者570例，其中TOETVA、经腋、经胸、经乳腔镜甲状腺手术患者共计201例，腔镜甲状腺术后患者早期使用盐袋加压，降低患者皮下积液及出血的发生。增加舒适感，而且经济方便，而且符合医院感染预防的要求，值得推广。在术后护理中常规使用500克盐袋压迫颈部，减少局部出血及渗液。医院成立于2022年7月，正是疫情期间，患者外出购买盐袋有一定的困难，医院收治的甲状腺手术患者外地较多，对医院周边环境不熟悉，也增加了盐袋的购买难度。医院超市售卖的盐为400克包装，重量过轻，盐袋过轻起不到压迫作用，过重容易引起呼吸困难。加之外购盐袋的外包装为塑料材质，表面丝滑，其外包装形状为上窄下宽，不利于盐袋固定，经常由于盐袋脱落患者来找护士予以重新固定，增加了护士的工作量。也因为上述原因，引起了护患纠纷，患者对护理服务满意度明显下降。基于以上原因，医院决定自制盐袋，并将此项目列为2023年优质护理的一项主要内容。

二、项目目标

1.提高患者对科室护理服务的满意度。

2.降低腔镜甲状腺术后患者镇痛药物的使用率。

3.减轻护士的工作量，提高了护士的工作效率。

三、项目实施

1.研制经过

如何来设计盐袋的大小，团队首先考虑利用500克盐袋原包装的大小规格制作，13厘米*18厘米的盐袋（图一），在广泛的患者应用过程中没有问题。但是遇到了一个BMI46的患者，颈部较短，在使用过程中，出现了颈部盐袋压迫在锁骨与下颌角之间的位置，与颈部不能很好的贴合，达不到压迫效果。就这个问题，又设计了，10厘米*19厘米的盐袋（图二），这个盐袋应用于颈部较短的患者，可以与患者的颈部很好的贴合，从而达到有效压迫。

             图一                                      图二

团队由2023年7月份开始将自制盐袋应用于临床，在盐袋的储存过程中发现，由于天气热，发生盐袋融化的现象。于是将盐袋放在冰箱中冷冻保存。团队又查阅相关文献，在第七版基础护理学，第十章第二节，冷疗法的目的中明确记载，冷疗可以减轻局部充血或出血，减轻疼痛。这与甲状腺术后护理目的完全契合。于是将冰冰凉凉的盐袋应用于甲状腺术后的患者，取得了良好的效果。

2.临床应用

腔镜甲状腺术后的患者，返回病房后立即在颈部予以冰盐袋压迫，每小时更换一次，至术后4小时，改为常温盐袋压迫至术后24小时。团队在冰盐袋实验中得到结果，冰盐袋维持降温时间为2小时，2小时后会自动复温至常温，故团队将更换时间设定为2小时。

团队在秦发伟等老师撰写的经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术患者护理方案的构建一文中了解到，术后颈部冷敷时间为24小时。但在临床应用过程中发现，局部冷敷24小时，严重影响患者的睡眠，患者对此项操作配合度差。根据卢锡芝等老师撰写的颈部冰敷防止扁桃体摘除术后出血的护理研究一文中提到，为防止术后出血，在术后常规于颈部放置10%盐水冰袋冷敷4小时，无不适症状。同时在贾君华等老师撰写的颈部冷敷与低温等离子下扁桃体切除术后出血的相关研究中也提到为避免长时间的冷敷造成患儿颈部冻伤及“继发效应”的发生，一般指导患儿家属在冷敷30分钟，休息5-10分钟再继续冷敷直至术后4小时。根据以上两位老师的研究，将盐袋冷敷的时间调整为4小时。因盐袋对比冰袋复温时间缩短，故制定每2小时更换一次冰盐袋直至术后4小时。

冰盐袋的止痛效果也在临床得到了很好的验证。在盐袋应用中发现，在30分钟内冰盐袋的降温效果最佳，故当患者自述切口疼痛时，护士应用NRS评分表予以疼痛评分，当评分≤6分时予以更换冰盐袋冷敷，30分钟后予以疼痛评分。如疼痛评分≤5分，予以持续冰盐袋冷敷，如疼痛评分≥6分通知医生予以镇痛药物。经过106例疼痛患者应用，有98例30分钟后患者疼痛均有明显改善，疼痛评分均低于4分。

同时在临床应用中发现，腔镜甲状腺患者应用冰袋的镇痛效果及降温效果均优于开放甲状腺手术患者。

四、项目成果

通过以上数据可以看出，甲状腺术后患者，使用冰盐袋压迫4小时，常温盐袋压迫至术后24小时这一护理措施，可以减轻局部充血或出血，减轻疼痛。同时也将此护理措施应用于甲状腺穿刺的患者，也收到了良好的反馈。减少了术后镇痛药物的使用，减轻患者经济负担，同时优化医疗资源合理使用及分配。

医院自制盐袋，为患者免费提供，首先解决了患者购买困难的问题。团队将盐袋的外包装换成棉布材质，提高患者的舒适度，增加了固定的稳定性，减少了因固滑脱而增加的工作量。盐袋采用内外两层包装，内包装包裹食用盐防止外渗，外包装可以拆卸清洗，从而做到一人一清洗，一人一消毒，有效防止了交叉感染的发生。增加了患者使用的依从性，增加了患者的满意。

五、标准化流程

六、项目总结

冰盐袋不仅用于甲状腺术后的患者，在甲状腺穿刺患者中也得到了广泛的应用。可以降低术后患者皮下积液及出血的发生，降低患者术区疼痛，降低镇痛药物的使用，同时优化医疗资源合理使用及分配。降低了护士工作量，提高了护士的工作效率。提高了甲状腺术后护理质量，提高患者的舒适度，提高患者满意度。

甲状腺术后冰盐袋冷敷，作为2023年医院内优质护理服务的一项主要项目，取得了良好的效果，达到了项目预期目标。我们将此项工作与科研相结合，申报实用新型专利2项：1.研制贴合度和稳定性更好的异形盐袋；2.盐袋颈部固定带。在腔镜甲状腺精细化护理方案的构建方面总结相关内容，进行论文撰写。优质护理服务与护理质量提升是紧密相连的，两者有相辅相成的关系，只有提高护理质量，才能达到患者满意，医院满意，社会满意这一优质护理服务目标，从而实现优质护理服务。