“加强临床 贴近患者”案例
案例名称：乳腺癌相关淋巴水肿循证护理实践
申报单位：大连医科大学附属第一医院临床护理人员
案例内容：
一、背景
乳腺癌相关淋巴水肿（Breast Cancer Related Lymphedema, BCRL）由乳腺癌手术、放射治疗或肿瘤转移后发生的淋巴系统循环障碍，导致富含蛋白的淋巴液回流障碍而在组织间隙滞留所引起的水肿，28个月内最易发生，发生率高达69.9%[1]。因其具有慢性、进展性等特征，一旦发生，无法根治，严重影响患者的身心健康和生活质量。2023年国家卫健委发布了《健康中国行-癌症防治行动实施方案（2023-2030年）》，明确强调应强化高危人群筛查、健康指导等工作。为满足乳腺癌相关淋巴水肿患者的治疗需求，提供科学评估与规范诊疗服务，大连医科大学附属第一医院于2024年1月9日成立淋巴水肿护理专科门诊，主要涵盖手法淋巴引流、压力治疗、淋巴水肿相关功能锻炼、健康指导等诊疗项目。
二、现况分析
本案例回顾医院淋巴水肿护理专科门诊2024年1月-4月数据发现，共接诊20例BCRL患者，10例淋巴水肿护理专科门诊接受治疗。采用周径测量法，使用非弹性软尺分别于患者双侧虎口、腕部、肘下10cm、肘下5cm、肘部、肘上10cm和根部处测量肢体周径，测量时对每一处臂围均测2次，取平均值，结果发现，5例轻度水肿（患侧-健侧=2~4cm），4例中度水肿（患侧-健侧=4~6cm），1例重度水肿（患侧-健侧>6cm），见图1。
图1 患者患侧与健侧对比情况
三、构建BCRL循证护理方案
经文献回顾、头脑风暴、小组讨论后初拟BCRL循证护理方案，见表1，具体内容如下：
1.压力治疗
管状绷带层：使用棉质管状绷带包扎手背至腋下皮肤；固定绷带层：使用宽4~5cm的弹性绷带包扎手指及手背，应沿着每个指头的长度缠绕数层，每个手指绑带包扎后都在腕部缠绕1圈固定；衬垫层：采用聚氨酯泡沫衬垫包扎患侧肢体，从手腕向近心端缠绕直至患肢腋下；低弹性压力绷带层：使用低弹性压力绷带包扎手掌、前臂和上臂，关节处使用交叉包扎，包扎压力从肢体远心端向近心端逐渐递增，见图2。
图2 压力治疗
2.功能锻炼
以患肢能承受最大程度为宜，每周2~3次，每次10min。
（1）伸展运动：面脚与肩同宽，右侧手臂沿水平方向缓慢向上抬至90°（与肩平齐），再缓慢放下，左侧手臂进行相同动作；两侧手臂同时缓慢侧平举，再恢复原位；两侧手臂同时缓慢向前平举，再恢复原位，重复20~30次（如下图所示）：
（2）曲臂运动：锻炼肱二头肌顶峰、肱三头肌和三角肌。双脚并拢，躯干保持挺直，双臂向前抬高至与肩平齐，双手握拳掌心向下。弯曲肘关节，同时旋转掌心至双拳触及肩部，使肱二头肌顶峰收缩再还原至初始位置，重复4次（如下图所示）：
（3）扩胸运动：锻炼胸内侧肌肉和胸大肌。双手握拳，抬至胸前呈水平位置，手臂呈弯曲状态向外展开后恢复至胸骨，再将手臂尽量向两侧展开，恢复至胸前，重复2次后还原至初始位置，上述动作重复8次（如下图所示）：
（4）环绕运动：锻炼三角肌和斜方肌。双臂侧平举，掌心向内，双臂向内侧弯曲触摸肩部，双臂向胸骨做环绕动作，再还原至初始位置，重复8次（如下图所示）：
（5）“W”运动：锻炼胸大肌和背阔肌。两侧手臂向外侧伸出，手掌向前形成一个“W”形，再恢复原位，重复4次（如下图所示）：
（6）击掌运动：锻炼和肋间肌。两侧手臂向外侧伸出，尽量将手掌抬高至与头同高；将两侧肩胛骨尽量向后伸展，再恢复原位，重复4次（如下图所示）：
（7）体转运动：锻炼左右两侧背部肌肉。双臂侧平举，身体转向一侧，同时双臂水平放置胸前和背后，同法转向另一侧，还原至初始位置，重复4次（如下图所示）：
（8）体侧运动：伸展乳房外侧肌肉。身体向左侧屈，同时右臂举起贴近右耳，左臂伸直沿着大腿向下延伸至膝盖外侧，再恢复至初始位置，左侧同动组。伸展程度为患者能承受的最大幅度，重复4次（如下图所示）：
（9）伸展运动：充分放松肌肉，舒展关节，重复1次。
3.压力泵治疗：将充气袖套置于患者水肿患肢，间断充气，使水肿液向心流动，压力设置值为40~45mmHg，每次20~ 30min。
4.手法淋巴引流
按摩手法轻柔，以不造成局部皮肤发红为宜，每次至少30min。
（1）开通淋巴通路：用手掌大、小鱼际肌或并拢的食指、中指和无名指静止旋转抚摩浅表淋巴结；顺序：锁骨上下淋巴结区→颈部淋巴结区→耳前、耳后淋巴结区→腋窝淋巴结区→肘窝→胸部→背部→腹股沟淋巴结区。
（2）手法淋巴引流：在患者患肢从远心端向近心端沿浅表淋巴管走向用环状推进、旋转推进、勺状推进的手法进行抚摩；顺序：胸部切口上侧→对侧腋窝或锁骨下；胸壁切口下侧→同侧腹股沟；上臂内侧→上臂外侧直至锁骨上；上臂外侧→同侧腹股沟；手背、手掌、前臂、肘窝→上臂外侧。
四、实施效果
与治疗前相比，10例患者患肢臂围均值均明显减少约1~2cm，见表2。
五、小结
综上，本案例中10例BCRL患者患肢水肿程度均得到显著改善，可见BCRL循证护理实践在减轻患者患肢水肿程度方面具有积极作用，未来团队将继续观察患者接受BCRL循证护理实践后3个月、6个月、12个月的远期疗效，为日后我省临床护理人员针对BCRL提供一种科学有效的护理手段。
与此同时，团队也关注到BCRL的早期预防较为关键，为贯彻落实国家政策方针，接下来将从接受腋窝淋巴结清扫术后患者的早期功能锻炼着手开展BCRL预防相关工作。目前，科室已开展了一系列针对BCRL预防的前期工作，如借助信息化网络平台-大医一院汝康管理平台上传宣教视频（预防淋巴水肿康复操）；建立患者宣教群，定期发送BCRL预防相关知识；制作BCRL预防宣教单等（见下图），后续拟陆续开展患者穿戴压力袖套、测量患肢-健侧臂围等宣教视频及其他相关工作，进一步深入探究BCRL的早期预防与护理，为降低乳腺癌患者BCRL的发生、提高生存质量提供助力。
