“提高质量 贴近临床”案例
案例名称：老年髋部骨折围手术期护理服务优化：快速康复路径下提高护理质量的临床实践
申报主体：辽宁省人民医院骨三科（运动医学与关节外科）
案例内容：
摘要：本案例对照落实《老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识（2023版）》，探讨了老年髋部骨折患者在围手术期采用综合护理管理策略，旨在改进护理服务并促进快速康复。案例聚焦科室ERAS临床路径的建立、MDT-ERAS团队组建、科室ERAS团队组织构架、健康教育、疼痛管理、早期下床活动及术后随访等，着重以围术期饮食及术后恶心呕吐管理为案例进行分析介绍。通过具体护理措施提升围手术期护理质量，最终减少并发症，缩短住院时间，改善患者预后。本案例主要从：背景与意义、优化策略、案例分析与效果评价、总结与展望四个方面进行介绍。通过实施步骤、数据搜集、数据分析得出结论：以围手术期精细化管理为核心，优化老年髋部骨折患者的护理服务质量，有效提高了快速康复的效率和患者的整体满意度。强调围术期饮食及术后恶心呕吐管理、疼痛、健康教育及术后随访等的重要性是改进护理实践、提升老年患者预后的关键。未来的护理服务需要在现有基础上不断创新与进步，为患者提供更加安全、有效并且人性化的护理保障。
一、背景与意义
（一）老年髋部骨折概况与挑战
髋部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折，致残率高达50%，术后1年致死率可达28%~36%。随着我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折患者的绝对数量将激增。预计到2050年，我国每年将新增130万例老年髋部骨折患者，给家庭及社会带来沉重的经济负担。手术治疗及多学科协作管理可减少骨折断端出血、缓解疼痛，尽早恢复运动功能，缩短住院时间、减少医疗费用，已成为老年髋部骨折公认的最主要治疗方法及管理模式，但由于高龄、衰弱、合并症等因素，老年髋部骨折患者围术期发生不良事件的风险显著增加。因此，加强围术期综合管理、降低围术期风险是临床关注的重点问题。护理作为老年髋部骨折围术期综合管理的重要组成部分，对预防并发症、促进早期康复、改善远期预后具有重要作用。
（二）快速康复理念在髋部骨折护理中的应用
加速康复外科是以优化医疗服务流程和围术期医疗措施为主要方法，以减少术后并发症和应激反应，缩短手术患者住院时间、降低手术风险、促进术后恢复为目的的诊疗理念，以及在该理念指导下的系统诊疗理念。加速康复外科诊疗理念和模式是提高医疗服务效率，提升医疗资源利用了的有效手段，是推进医院精细化管理和医疗服务高质量发展的重要内容。
2023年《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》提出：加强关键环节管理，提高诊疗效果和医疗服务效率。对术前评估、术前准备、手术质量、术后管理、心理支持等提出要求，指导临床合理选择手术时机、手术方式，加强围术期管理，减少和控制手术创伤，促进术后功能恢复。本案例对照落实《老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识（2023版）》，围绕老年髋部骨折患者的健康教育、疼痛管理、并发症风险评估与预防、康复训练、出院随访等护理环节探讨了老年髋部骨折患者在围手术期采用综合护理管理策略，旨在改进护理服务并促进快速康复。
二、优化ERAS护理策略
（一）优化老年髋部骨折ERAS临床路径，细化护理分工，明确工作内容，确立工作目标
（二）组建ERAS团队，确立核心成员
1、成立MDT-ERAS团队，成员包括骨科护士、骨科医生、麻醉师、手术室护士、临床药师、营养师、康复师、院前管理中心。各学科分工合作、资源共享、信息互换、技术互补，以患者为中心，促进患者快速康复。
建立组织架构：护士长担任护理ERAS总指挥；资深专业护士担任ERAS专职护士，主要承担各学科间的衔接与协调、诊疗措施证据的收集与提供、患者健康教育、ERAS措施的落实与全程监控、治疗效果的评价与反馈，ERAS流程改善参与；年资较低的护士 按照ERAS工作流程执行工作步骤。
（三）健康教育多样化
1、传统一对一宣教：责任护士一对一床旁宣教指导，拉近护理关系，提升患者的信任度、安全感及配合度。
2、制作科室健康教育图文手册：涵盖病房环境介绍、疾病治疗介绍，常见手术方式、麻醉方式、护理要点、注意事项、康复指导等。
3、健康教育小课堂：小课堂轻松的气氛，让患者放松，更容易达到宣教的目的，同时增加患者交流的机会，获得归属感。
4、健康教育视频：在病区走廊循环播放宣教视频，形象生活的宣教画面，能让患者加深印象，较少枯燥感。制作健康教育视频角，陈列科室视频宣教二维码，帮助患者可拍摄图片随时随地查看。
5、健康教育图文+视频二维码：通过文字、图片、视频二维码展示宣教项目，患者可以反复查阅观看，分段视频更有针对性，患者可直接查看到想查看的视频片段。
（四）早期下床活动
1、下床活动前评估：根据患者的病情、生命体征、疼痛、引流安全、肌力、心理因素等综合评价，以评估患者是否适合下床活动。
2、下床距离标志：
（1）制定统一的第一次下床活动距离标志。
方式一：患者围绕床边活动一圈，距离大概5米，为第一次下床活动成功。
方式二：病床到门口的距离刚好约3m，患者第一次下床活动只要从床边走到门口或者从床边走到门口的一半距离并能返回床边，则判定患者第一次下床活动成功。
（2）制作早期下床活动作业指导书：下床时将活动时间及量具体化、个体化，推行点对点活动。小组成员测量病房走廊内径约为76m,所以患者从病房走出并绕病房走一圈距离约为100m。
3、下床活动具体量化方案：
（1）术后第一天：
①第一次下床活动：夜班护士早上7点在患者吃完早餐后即可开始评估患者术后第一次下床是否可行，如评估可行，则先妥善固定各管道，协助患者坐起，协助患者双脚移至床边，先静坐5分钟，护士搀扶患者腋下起身站立1-3分钟，观察患者有无不适，若无不适，搀扶行走至门口，再返回床边休息，则算第一次下床活动成功。如评估患者不可行，则多次协助患者变换体位：躺-坐起-床边站立，以适应体位的变化。
②第二次下床活动：早上治疗结束（一般都是术后第一天上午药物输液治疗10：00结束）活动距离为50米左右，过程中随时注意观察患者情况。
③第三次下床活动在晚餐后，活动距离为病房半圈（约50m）,患者视自身情况可以递增活动量。
术后第二天：活动总量目标为200m：早餐后和中餐后活动距离均为绕病房半圈（50m)，晚餐后活动距离为绕病房一圈（100m),患者视自身情况可以递增。
（2）术后第三天：活动总量目标为300m：早、中、晚餐后活动距离均至少绕病房一圈（100m)，患者视自身情况可以递增活动量。
（3）术后第四天至出院每日活动总量大约：400m，可根据疼痛及患肢肿胀情况适当增减。
（患者早期下床活动:都必须经过护士的评估后方可执行，每次下床活动必须有护士或家属陪同，护士在患者活动过程中提高风险评估意识，随时评估存在的各种风险，及时给予防范及干预。小组成员会提前告知患者每日的最小的活动目标距离，以鼓励患者完成目标，患者还能根据自身的情况尽可能的去多活动。）
（五）围术期疼痛管理
1、术后镇痛是ERAS疼痛管理临床路径中的重要一环，直接关系到患者的转归与预后。根据不同术后疼痛类型，可以分为切口痛、炎性痛和内脏痛。
（1）切口痛：目前主要对策是局麻药切口局部浸润、局部神经阻滞；
（2）炎性痛：NSAIDs是主要用药，预防镇痛和多模式镇痛是主要理念和技术。
2、选择合适的疼痛评估方法，通常采用视觉模拟评分法（VAS）或疼痛数字评估量表（NRS）进行评估。
3、个性化预防性镇痛
（1）局部神经阻滞镇痛：
全膝关节置换术推荐使用收肌管阻滞，一方面镇痛效果好，另一方面安全性高。
（2）切口周围注射“鸡尾酒”疗法：切口周围注射罗哌卡因联合肾上腺素、糖皮质激素及吗啡配制的“鸡尾酒”，达到阻断切口周围伤害性刺激上传的目的，以产生镇痛效果。
（3）口服NSAIDs：术后预防性镇痛常采用口服 NSAIDs 镇痛药为基础的多模式镇痛。
（六）术后随访
开展术后随访服务，建立科室随访小组，制定各病种随访计划，专人随访并定期向科室汇报随访结果。对恢复不理想的患者进行讨论分析，针对快速康复薄弱环节进行梳理整改。
三、案例分析与效果评价：围术期饮食管理、术后恶心呕吐管理
1、实施纲要：九步曲
（1）查阅文献《骨科加速康复围术期专家共识》、《中国加速康复外科外科临床实践指南2021版》及《术后恶心呕吐处理的共识四》
（2）MDT联动：MDT—ERAS团队成员根据专家共识，结合医院实际，讨论分析后得出《辽宁省人民医院骨科ERAS共识一：围术期饮食》
（3）确立执行标准：围术期饮食管理及术后恶心呕吐管理标准。
（4）基线调查：未开展ERAS前的相关数据，各衡量指标的发生率都不容乐观。
（5）根因分析，查找原因，得出改进项目。
（6）梳理过程，规范流程。
（7）践行标准 制定宣传卡、工作表、查检表。
（8）加强培训：传递先进信息、改变陈旧观念、统一工作步伐。
（9）多模式宣教（详情见健康教育部分）
2、开展效果
（1）数据展示：改善后数据明显降低，护理质量得以提升。
（2）患者满意度：患者围术期体验感得到明显改善，降低并发证，减少住院费用支出，实现快速康复的意义。
（3）科研成果：国家级论文1篇，实用新型专利2项。
四、总结与展望
通过实施综合护理策略，以围手术期精细化管理为核心，优化老年髋部骨折患者的护理服务质量，有效提高了快速康复的效率和患者的整体满意度。强调围术期饮食及术后恶心呕吐管理、疼痛、健康教育、早期下床活动及及术后随访等的重要性是改进护理实践、提升老年患者预后的关键。未来的护理服务需要在现有基础上不断创新与进步，为患者提供更加安全、有效并且人性化的护理保障。
